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Les dernières évolutions du point de vue médical
novembre 25, 2008
De nouveaux médicaments très efficaces disponibles, ou bientôt disponibles, en Belgique.
Les nouvelles molécules : une véritable révolution pour les patients anciens !
Il faut souligner l’importance des nouvelles molécules évoquées ci-dessous - inhibiteurs du CCR5 ou de l’intégrase, nouvelles antiprotéases et nouveaux non nucléosides - pour les patients traités depuis longtemps et ayant développé des résistances (soit environ 20% des patients). Ces molécules représentent, pour ces patients, une révolution aussi importante que celle des trithérapies développées en 1996. En effet, ces nouveaux médicaments permettent généralement d’obtenir avec les patients multirésistants, chez lesquels on avait épuisé toutes les ressources thérapeutiques, des résultats comparables à ceux obtenus avec les nouveaux patients qui commencent leur traitement (VIH indétectable au bout de trois à six mois).
Inhibiteurs du CCR5 : le maraviroc (laboratoire Pfizer), qui a démontré son efficacité sur les patients naïfs et multi résistants, a été enregistré en Belgique en 2008, sous le nom de ‘Celsentri’.
Inhibiteurs de l’intégrase :
Le raltegravir est remboursé en Belgique depuis octobre 2008, sous le nom de ‘Isentress’. Une avancée remarquable car ce médicament est très bien toléré et très puissant. Une autre molécule suit de près : l’elvitegravir, non encore enregistré, fait actuellement l’objet d’une étude comparative avec le raltegravir.
Cette classe de médicaments semble confirmer ses promesses : elle donne de bons résultats sur les patients résistant aux autres traitements et peut être utilisée à un stade assez précoce de la maladie. De plus, il s’agit de médicaments faciles à prendre et n’entraînant que peu d’effets secondaires.
(Tout comme le Celsentri, l’Isentress est remboursé en cas d’échec préalable du premier traitement, c’est-à-dire de la trithérapie composée de deux nucléosides et d’un inhibiteur de la protéase.)
Inhibiteurs non nucléosides :
Actuellement en usage compassionnel (pas encore sur la marché), l’étravirine (TMC 125) un non nucléoside qui présente l’intérêt de pouvoir être pris par les personnes résistant habituellement à cette classe de médicaments, sera probablement sur le marché dans le courant du second semestre 2009. Ce médicament a été développé par la firme belge Tibotec (qui a également à son actif le darunavir (TMC114), un inhibiteur de la protéase très efficace pour les malades multi résistants).
Par ailleurs, la rilpivirine (TMC 278), molécule développée par la même firme, est actuellement à l’essai comme traitement de première ligne. Avec une seule prise par jour, une bonne tolérance, et une faible résistance développée par le virus, ce traitement s’annonce très prometteur.
Une nouvelle classe à l’essai : les inhibiteurs de maturation
Ce type de molécules agit en fin de cycle, presque en même temps que les inhibiteurs de la protéase, juste avant que le virus ne quitte la cellule pour aller en infecter d’autres. Dans cette classe, le bevirimat est actuellement à l’essai. Il est encore trop tôt pour se prononcer mais un problème peut toutefois être déjà signalé : il semble que, contrairement à tous les médicaments développés précédemment, le bevirimat ne soit pas actif de manière équivalente sur tous les sous-types du virus. Si cette crainte devait être confirmée, ce serait peut-être un handicap pour ce médicament.
Problèmes posés par le vieillissement de la population séropositive
Les patients touchés par le VIH atteignent aujourd’hui un âge plus avancé, en raison de la plus grande efficacité des traitements qui a fortement fait baisser la mortalité précoce des malades du sida. Les constatations déjà tirées de cette évolution l’an dernier se confirment, notamment au niveau de l’apparition de nouvelles pathologies.
Les cancers ‘classiques’ : on constate une incidence plus élevée des cancers classiques (poumons, colon, estomac…) chez les séropositifs d’un certain âge par rapport aux personnes non séropositives du même âge, et ce d’autant plus lorsque leur immunité est basse (taux de T4 inférieur à 200). Le lien entre l’infection à VIH et l’apparition de cancers non caractéristiques du sida est ainsi confirmé.
Les accidents cardiovasculaires : l’abacavir est une molécule de référence de la famille des analogues nucléosidiques (comme l’azt, mais plus récente), utilisée depuis une dizaine d’années. On sait aujourd’hui que cette molécule augmente le risque d’accidents cardiovasculaires. Deux études l’ont démontré de façon significative : la molécule induit probablement une inflammation dans la circulation du sang qui favoriserait l’évolution des plaques d’athérome dans les artères coronaires. D’où une augmentation du risque d’infarctus. On a constaté également que le risque diminuait lorsqu’on arrêtait la prise de l’abacavir. Il faut cependant souligner que cette augmentation du risque n’est significative que chez les patients qui ont d’autres facteurs de risque cardiovasculaire.
Les conséquences sur l’évolution des traitements ne sont pas anodines ! En effet, toute une série de molécules avaient été abandonnées dans la famille des analogues nucléosidiques, famille qui reste véritablement le socle des traitements anti-VIH Seules deux molécules de base restaient, l’abacavir et le tenofovir. S’il faut renoncer à l’abacavir, en tout cas chez les patients présentant un risque cardiovasculaire, il ne reste plus que le tenofovir, qui peut entrainer, pour sa part, une toxicité rénale et osseuse. Le corps médical devra, dès lors, se tourner vers d’autres classes de médicaments pour créer un ‘cocktail’ de médicaments différent de la trithérapie classique. L’enregistrement récent de plusieurs nouveaux médicaments efficaces appartenant à d’autres classes rend heureusement cette évolution possible.
En ce qui concerne l’impact de certains traitements sur le processus de vieillissement, entraînant une accélération du vieillissement, on peut dire aujourd’hui que le problème est moins préoccupant. En effet, avec le recul de quelques années dont on dispose à ce jour, on constate que les traitements actuels n’ont plus d’effet négatif sur le processus de vieillissement. On voit beaucoup moins de nouveaux patients qui développent la lipodystrophie (modification de la répartition des graisses corporelles), autrefois typique des patients traités pour leur séropositivité avec des molécules de la première génération.
Infections sexuellement transmissibles (IST) : épidémie toujours plus galopante !
Les IST connaissent un développement explosif. La syphilis, l’hépatite C, la gonococcie, l’herpès, le chlamydia, etc. font des ravages partout, et particulièrement dans la population homosexuelle masculine, et ce, dès l’adolescence. On observe en particulier que de nombreux patients présentent des infections répétées et que l’hépatite C, la plus dangereuse, est souvent associée à la syphilis ou à d’autres IST.
La croissance de ces épidémies indique de façon évidente que le préservatif est beaucoup moins utilisé.
Vaccins : on repart à zéro !
Rien à signaler, côté vaccins. Après l’échec du vaste essai concernant le vaccin développé par la firme MSD, les chercheurs se retrouvent dans une impasse. La tendance serait de dire qu’il faut faire table rase de ce qui a été fait et repartir de zéro. En clair : prendre le temps d’une solide période de réflexion.
Début 2009 : les résultats de deux études
On devrait disposer, en janvier 2009, des résultats des deux premières grosses études relatives à l’immunothérapie, effectuées sur deux groupes de patients, l’un présentant moins de 200 T4 et l’autre, plus de 300 T4. Ces études analysent l’impact d’un traitement à l’interleukine 2 sur l’évolution de la maladie, l’espérance de vie, la morbidité, etc. L’on saura alors si un tel traitement mérite d’entrer dans l’arsenal thérapeutique de la lutte contre le sida.
Les nouvelles molécules : une véritable révolution pour les patients anciens !
Il faut souligner l’importance des nouvelles molécules évoquées ci-dessous - inhibiteurs du CCR5 ou de l’intégrase, nouvelles antiprotéases et nouveaux non nucléosides - pour les patients traités depuis longtemps et ayant développé des résistances (soit environ 20% des patients). Ces molécules représentent, pour ces patients, une révolution aussi importante que celle des trithérapies développées en 1996. En effet, ces nouveaux médicaments permettent généralement d’obtenir avec les patients multirésistants, chez lesquels on avait épuisé toutes les ressources thérapeutiques, des résultats comparables à ceux obtenus avec les nouveaux patients qui commencent leur traitement (VIH indétectable au bout de trois à six mois).
Inhibiteurs du CCR5 : le maraviroc (laboratoire Pfizer), qui a démontré son efficacité sur les patients naïfs et multi résistants, a été enregistré en Belgique en 2008, sous le nom de ‘Celsentri’.
Inhibiteurs de l’intégrase :
Le raltegravir est remboursé en Belgique depuis octobre 2008, sous le nom de ‘Isentress’. Une avancée remarquable car ce médicament est très bien toléré et très puissant. Une autre molécule suit de près : l’elvitegravir, non encore enregistré, fait actuellement l’objet d’une étude comparative avec le raltegravir.
Cette classe de médicaments semble confirmer ses promesses : elle donne de bons résultats sur les patients résistant aux autres traitements et peut être utilisée à un stade assez précoce de la maladie. De plus, il s’agit de médicaments faciles à prendre et n’entraînant que peu d’effets secondaires.
(Tout comme le Celsentri, l’Isentress est remboursé en cas d’échec préalable du premier traitement, c’est-à-dire de la trithérapie composée de deux nucléosides et d’un inhibiteur de la protéase.)
Inhibiteurs non nucléosides :
Actuellement en usage compassionnel (pas encore sur la marché), l’étravirine (TMC 125) un non nucléoside qui présente l’intérêt de pouvoir être pris par les personnes résistant habituellement à cette classe de médicaments, sera probablement sur le marché dans le courant du second semestre 2009. Ce médicament a été développé par la firme belge Tibotec (qui a également à son actif le darunavir (TMC114), un inhibiteur de la protéase très efficace pour les malades multi résistants).
Par ailleurs, la rilpivirine (TMC 278), molécule développée par la même firme, est actuellement à l’essai comme traitement de première ligne. Avec une seule prise par jour, une bonne tolérance, et une faible résistance développée par le virus, ce traitement s’annonce très prometteur.
Une nouvelle classe à l’essai : les inhibiteurs de maturation
Ce type de molécules agit en fin de cycle, presque en même temps que les inhibiteurs de la protéase, juste avant que le virus ne quitte la cellule pour aller en infecter d’autres. Dans cette classe, le bevirimat est actuellement à l’essai. Il est encore trop tôt pour se prononcer mais un problème peut toutefois être déjà signalé : il semble que, contrairement à tous les médicaments développés précédemment, le bevirimat ne soit pas actif de manière équivalente sur tous les sous-types du virus. Si cette crainte devait être confirmée, ce serait peut-être un handicap pour ce médicament.
Problèmes posés par le vieillissement de la population séropositive
Les patients touchés par le VIH atteignent aujourd’hui un âge plus avancé, en raison de la plus grande efficacité des traitements qui a fortement fait baisser la mortalité précoce des malades du sida. Les constatations déjà tirées de cette évolution l’an dernier se confirment, notamment au niveau de l’apparition de nouvelles pathologies.
Les cancers ‘classiques’ : on constate une incidence plus élevée des cancers classiques (poumons, colon, estomac…) chez les séropositifs d’un certain âge par rapport aux personnes non séropositives du même âge, et ce d’autant plus lorsque leur immunité est basse (taux de T4 inférieur à 200). Le lien entre l’infection à VIH et l’apparition de cancers non caractéristiques du sida est ainsi confirmé.
Les accidents cardiovasculaires : l’abacavir est une molécule de référence de la famille des analogues nucléosidiques (comme l’azt, mais plus récente), utilisée depuis une dizaine d’années. On sait aujourd’hui que cette molécule augmente le risque d’accidents cardiovasculaires. Deux études l’ont démontré de façon significative : la molécule induit probablement une inflammation dans la circulation du sang qui favoriserait l’évolution des plaques d’athérome dans les artères coronaires. D’où une augmentation du risque d’infarctus. On a constaté également que le risque diminuait lorsqu’on arrêtait la prise de l’abacavir. Il faut cependant souligner que cette augmentation du risque n’est significative que chez les patients qui ont d’autres facteurs de risque cardiovasculaire.
Les conséquences sur l’évolution des traitements ne sont pas anodines ! En effet, toute une série de molécules avaient été abandonnées dans la famille des analogues nucléosidiques, famille qui reste véritablement le socle des traitements anti-VIH Seules deux molécules de base restaient, l’abacavir et le tenofovir. S’il faut renoncer à l’abacavir, en tout cas chez les patients présentant un risque cardiovasculaire, il ne reste plus que le tenofovir, qui peut entrainer, pour sa part, une toxicité rénale et osseuse. Le corps médical devra, dès lors, se tourner vers d’autres classes de médicaments pour créer un ‘cocktail’ de médicaments différent de la trithérapie classique. L’enregistrement récent de plusieurs nouveaux médicaments efficaces appartenant à d’autres classes rend heureusement cette évolution possible.
En ce qui concerne l’impact de certains traitements sur le processus de vieillissement, entraînant une accélération du vieillissement, on peut dire aujourd’hui que le problème est moins préoccupant. En effet, avec le recul de quelques années dont on dispose à ce jour, on constate que les traitements actuels n’ont plus d’effet négatif sur le processus de vieillissement. On voit beaucoup moins de nouveaux patients qui développent la lipodystrophie (modification de la répartition des graisses corporelles), autrefois typique des patients traités pour leur séropositivité avec des molécules de la première génération.
Infections sexuellement transmissibles (IST) : épidémie toujours plus galopante !
Les IST connaissent un développement explosif. La syphilis, l’hépatite C, la gonococcie, l’herpès, le chlamydia, etc. font des ravages partout, et particulièrement dans la population homosexuelle masculine, et ce, dès l’adolescence. On observe en particulier que de nombreux patients présentent des infections répétées et que l’hépatite C, la plus dangereuse, est souvent associée à la syphilis ou à d’autres IST.
La croissance de ces épidémies indique de façon évidente que le préservatif est beaucoup moins utilisé.
Vaccins : on repart à zéro !
Rien à signaler, côté vaccins. Après l’échec du vaste essai concernant le vaccin développé par la firme MSD, les chercheurs se retrouvent dans une impasse. La tendance serait de dire qu’il faut faire table rase de ce qui a été fait et repartir de zéro. En clair : prendre le temps d’une solide période de réflexion.
Début 2009 : les résultats de deux études
On devrait disposer, en janvier 2009, des résultats des deux premières grosses études relatives à l’immunothérapie, effectuées sur deux groupes de patients, l’un présentant moins de 200 T4 et l’autre, plus de 300 T4. Ces études analysent l’impact d’un traitement à l’interleukine 2 sur l’évolution de la maladie, l’espérance de vie, la morbidité, etc. L’on saura alors si un tel traitement mérite d’entrer dans l’arsenal thérapeutique de la lutte contre le sida.
Dr Stephane DEWIT, Centre de référence Sida du CHU Saint-Pierre
